depressione – CSP Alas

Il disturbo depressivo tende ad essere una condizione ricorrente; è purtroppo possibile l’insorgenza di una ricaduta. La probabilità di questa occorrenza dipende da vari fattori, tra cui i più rilevanti sono il numero di episodi depressivi sperimentati in passato e la presenza di sintomi residuali.

L’approccio più frequente per la prevenzione e la gestione delle ricadute depressive è il prolungamento della terapia farmacologica. Questo approccio presenta tuttavia numerosi svantaggi. In primo luogo, l’efficacia degli antidepressivi tende a ridursi nel tempo. Inoltre, una somministrazione farmacologica prolungata comporta possibili effetti collaterali (come aumento di peso, problematiche della sfera sessuale, rischi di fratture e osteoporosi). E’ necessario poi prendere in considerazione lo stato di salute del paziente e le eventuali malattie in corso, per i possibili effetti di interazione tra malattie organiche e antidepressivi. Bisogna infine notare che una volta sospeso il trattamento farmacologico, la possibilità di ricaduta non risulta più contenuta dalla precedente assunzione del farmaco e la persona si trova nuovamente esposta a questo rischio.

Un approccio alternativo al problema deriva dall’adottare il modello stadiale, secondo il quale piuttosto che valutare la sintomatologia in corso in un determinato momento temporale è utile vederne la progressione longitudinale, cioè nel tempo. I disturbi dell’umore tendono a seguire una evoluzione, considerando la quale è possibile proporre il trattamento più efficace per quel determinato momento della malattia. Secondo il modello stadiale, i sintomi residuali presenti al termine di un episodio depressivo sono da inquadrare come fattori di rischio di una possibile ricaduta ed intervenire su questi ha quindi uno scopo preventivo.

Se, tradizionalmente, è stato proposto un approccio combinato – usando in simultanea farmacoterapia e psicoterapia- le recenti evidenze suggeriscono che ciò apporti un incremento minimo dell’efficacia della sola farmacoterapia o della sola psicoterapia. In letteratura è stato quindi proposto un modello sequenziale, in cui le due tipologie di intervento sono introdotte non simultaneamente ma appunto in sequenza nel tempo. Nello specifico, durante la fase acuta della depressione può essere proposta la terapia farmacologica. Risolto l’episodio depressivo, può essere proposta la psicoterapia per far fronte ai sintomi residui. Questa tipologia di approccio richiede di impostare un piano di cura in accordo con il paziente, che deve essere coinvolto fin dalla progettazione dell’intervento, valutando eventuali dubbi e livello di motivazione.

Cosci F, Guidi J, Mansueto G, Fava GA. Psychotherapy in recurrent depression: efficacy, pitfalls, and recommendations. Expert Rev Neurother. 2020 Nov;20(11):1169-1175. doi: 10.1080/14737175.2020.1804870. Epub 2020 Aug 10. PMID: 32735486.

Cosci F, Mansueto G, Fava GA. Relapse prevention in recurrent major depressive disorder. A comparison of different treatment options based on clinical experience and a critical review of the literature. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):341-348. doi: 10.1080/13651501.2020.1779308. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32716222.

Guidi J, Tomba E, Cosci F, Park SK, Fava GA. The Role of Staging in Planning Psychotherapeutic Interventions in Depression. J Clin Psychiatry. 2017 Apr;78(4):456-463. doi: 10.4088/JCP.16r10736. PMID: 28297594.

L’importanza di una corretta diagnosi è certamente riconosciuta ed in questa direzione vanno, ad esempio, i periodici aggiornamenti dei criteri diagnostici del DSM alla luce delle nuove evidenze scientifiche. Tuttavia, il rilievo dato alla corretta diagnosi di un episodio di malattia non deve far trascurare la significatività di una valutazione clinica più ampia ai fini di un trattamento efficace. Due persone che ad esempio condividono la stessa diagnosi possono differire profondamente per quanto riguarda sintomi presenti, loro ricorrenza e gravità. E’ quindi fondamentale non soltanto identificare e diagnosticare un determinato disturbo ma anche valutarne gravità, durata e caratteristiche. Con questa finalità, Fava e Kellner nel 1993 hanno introdotto nella valutazione psicopatologica il concetto di modello stadiale. Tale concetto è stato nel tempo revisionato da Cosci e Fava in una revisione della letteratura del 2013 ed in una del 2022 che hanno evidenziato che numerosi disturbi mentali come ad esempio depressione, disturbo bipolare, disturbo di panico e dipendenza da alcol seguono il modello a stadi di malattia. Secondo questo modello, è possibile identificare cinque stadi di malattia in ambito psichiatrico. Il primo stadio riguarda la fase prodromica, ossia la presenza di segni e sintomi che precedono l’insorgenza della fase acuta di un certo disturbo. Si tratta di sintomi leggeri rispetto a quelli caratterizzanti l’esordio della malattia che si discostano appena dal consueto funzionamento della persona e che risultano di più difficile identificazione attraverso gli strumenti abitualmente impiegati nella valutazione psicopatologica. Il secondo stadio indica la presenza di un disturbo clinicamente diagnosticabile, così come avviene attraverso i criteri del DSM o dell’ICD. Dato spesso la comorbidità tra disturbi diversi e la presenza quindi di diagnosi multiple, in questa fase di malattia risulta importante distinguere tra quadro sintomatico primario e secondario. In ciò viene appunto in aiuto il metodo stadiale, consentendo di verificare da un punto di vista cronologico l’evoluzione dei sintomi e permettendo di stabilire se, ad esempio, il quadro primario sia un disturbo d’ansia con la successiva comparsa di sintomi depressivi oppure il contrario. Nel terzo stadio si ha la presenza di sintomatologia residua. Nonostante la psicopatologia sia in questa fase senza dubbio più lieve, tanto che la diagnosi precedentemente formulata non è più soddisfatta, nondimeno sono presenti ancora alcuni sintomi. I sintomi di questa fase sono abitualmente sovrapponibili con i sintomi prodromici caratterizzanti il primo stadio. Il quarto stadio identifica una psicopatologia diventata ricorrente, cioè la ricomparsa di un nuovo episodio di malattia dopo almeno sei mesi dalla remissione. Un’occorrenza tutt’altro che infrequente, come può avvenire ad esempio per gli episodi depressivi. Il quinto stadio identifica invece una condizione psicopatologica divenuta cronica.

La possibilità di inquadrare un episodio di malattia alla luce del modello stadiale è particolarmente rilevante ai fini terapeutici, perché consente di delineare il metodo più efficace per quella particolare fase della malattia, giungendo così ad un trattamento individualizzato.

BIBLIOGRAFIA

Cosci F, Fava GA. Staging of mental disorders: systematic review. Psychother Psychosom. 2013;82(1):20-34. doi: 10.1159/000342243. Epub 2012 Nov 6. PMID: 23147126.

Cosci F, Fava GA. Staging of unipolar depression: systematic review and discussion of clinical implications. Psychol Med. 2022 Jul;52(9):1621-1628. doi: 10.1017/S0033291722001507. Epub 2022 Jun 3. PMID: 35655409.

Fava GA, Kellner R. Staging: a neglected dimension in psychiatric classification. Acta Psychiatr Scand. 1993 Apr;87(4):225-30. doi: 10.1111/j.1600-0447.1993.tb03362.x. PMID: 8488741.