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Le sindromi psicosomatiche

La medicina psicosomatica è un ampio campo di indagine che si occupa delle influenze reciproche tra fattori biologici, sociali, psicologici e del loro effetto sulla salute.

Da questo grande campo di studi si sono originati i criteri diagnostici per la ricerca psicosomatica (o DPCR), che hanno rappresentato una “traduzione” a livello clinico e operativo della grande mole di ricerca di questo settore disciplinare. I DPCR cono costituiti da un set di sindromi psicosomatiche, che la letteratura ha dimostrato avere influenza sullo sviluppo e decorso di condizioni mediche.

Possiamo così individuare:

  • Carico allostatico: con cui ci si riferisce alla presenza di una fonte di stress, recente o cronica, che sovrasta le capacità di fronteggiamento individuali;
  • Demoralizzazione: una sensazione caratterizzata dalla percezione di aver fallito nel corrispondere alle aspettative proprie o altrui;
  • Umore irritabile: viene vissuto come spiacevole dalla persona e gli scoppi d’ira mancano di effetto catartico e liberatorio;
  • Comportamento di tipo A: può essere caratterizzato da eccessivo coinvolgimento nel lavoro, pervasivo senso di urgenza, aspetti espressivi o motori che denotano il sentirsi sotto pressione, ostilità, cinismo, umore irritabile, tendenza ad accelerare attività fisiche o mentali, bisogno di riconoscimento, alta competitività;
  • Alessitimia: difficoltà ad esprimere in parole le proprie emozioni; tendenza a soffermarsi sui dettagli invece che sui sentimenti, scarsa fantasia, contenuti di pensiero associati ad eventi esterni piuttosto che alla propria vita interiore, mancanza di consapevolezza riguardo le reazioni somatiche che si accompagnano agli stati emotivi, occasionali scoppi emotivi.

Un altro gruppo di sindromi fa riferimento ad un comportamento di malattia inappropriato, fra queste possiamo trovare:

  • Ipocondria: preoccupazione di avere una malattia, basata su errate interpretazioni di sensazioni fisiche;
  • Ansia per la salute: preoccupazioni generali riguardo la salute e amplificazione di sintomi somatici;
  • Fobia di malattia: timore infondato di avere una malattia, che si manifesta con episodi acuti di ansia piuttosto che con preoccupazioni croniche come per l’ipocondria;
  • Tanatofobia: timore infondato di morte imminente;
  • Somatizzazione persistente: disturbo medico di natura funzionale;
  • Sintomi di conversione: sintomi che affliggono il sistema motorio/sensoriale, in assenza di impedimenti organici;
  • Reazione da anniversario: sintomi di arousal/conversione/ disturbo medico funzionale che insorgono quando il paziente raggiunge l’età o si trova nel periodo dell’anno in cui un proprio familiare ha sviluppato una certa malattia o è morto. Il paziente non è consapevole di questa associazione;
  • Diniego di malattia: persistente rifiuto di avere una determinata malattia, nonostante la diagnosi di quest’ultima sia stata adeguatamente illustrata e spiegata al paziente, che rifiuta quindi di curarsi.

Una valutazione complessiva degli aspetti psicosociali, risulta particolarmente utile in alcune circostanze. Questo può essere vero, ad esempio, a fronte di sintomi non attribuibili a condizioni mediche o in caso di una risposta parziale/guarigione incompleta. È inoltre raccomandabile una valutazione più ampia quando sintomi di natura psichiatrica possono influenzare il decorso o il trattamento di malattie organiche. 

Cosci F, Fava GA. The clinical inadequacy of the DSM-5 classification of somatic symptom and related disorders: an alternative trans-diagnostic model. CNS Spectr. 2016 Aug;21(4):310-7. doi: 10.1017/S1092852915000760. Epub 2015 Dec 28. PMID: 26707822.

Fava GA, Cosci F, Sonino N. Current Psychosomatic Practice. Psychother Psychosom. 2017;86(1):13-30. doi: 10.1159/000448856. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27884006.

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Depressione: come affrontare le ricadute?

Il disturbo depressivo tende ad essere una condizione ricorrente; è purtroppo possibile l’insorgenza di una ricaduta. La probabilità di questa occorrenza dipende da vari fattori, tra cui i più rilevanti sono il numero di episodi depressivi sperimentati in passato e la presenza di sintomi residuali.

L’approccio più frequente per la prevenzione e la gestione delle ricadute depressive è il prolungamento della terapia farmacologica. Questo approccio presenta tuttavia numerosi svantaggi. In primo luogo, l’efficacia degli antidepressivi tende a ridursi nel tempo. Inoltre, una somministrazione farmacologica prolungata comporta possibili effetti collaterali (come aumento di peso, problematiche della sfera sessuale, rischi di fratture e osteoporosi). E’ necessario poi prendere in considerazione lo stato di salute del paziente e le eventuali malattie in corso, per i possibili effetti di interazione tra malattie organiche e antidepressivi. Bisogna infine notare che una volta sospeso il trattamento farmacologico, la possibilità di ricaduta non risulta più contenuta dalla precedente assunzione del farmaco e la persona si trova nuovamente esposta a questo rischio.

Un approccio alternativo al problema deriva dall’adottare il modello stadiale, secondo il quale piuttosto che valutare la sintomatologia in corso in un determinato momento temporale è utile vederne la progressione longitudinale, cioè nel tempo. I disturbi dell’umore tendono a seguire una evoluzione, considerando la quale è possibile proporre il trattamento più efficace per quel determinato momento della malattia. Secondo il modello stadiale, i sintomi residuali presenti al termine di un episodio depressivo sono da inquadrare come fattori di rischio di una possibile ricaduta ed intervenire su questi ha quindi uno scopo preventivo.

Se, tradizionalmente, è stato proposto un approccio combinato – usando in simultanea farmacoterapia e psicoterapia- le recenti evidenze suggeriscono che ciò apporti un incremento minimo dell’efficacia della sola farmacoterapia o della sola psicoterapia. In letteratura è stato quindi proposto un modello sequenziale, in cui le due tipologie di intervento sono introdotte non simultaneamente ma appunto in sequenza nel tempo. Nello specifico, durante la fase acuta della depressione può essere proposta la terapia farmacologica. Risolto l’episodio depressivo, può essere proposta la psicoterapia per far fronte ai sintomi residui. Questa tipologia di approccio richiede di impostare un piano di cura in accordo con il paziente, che deve essere coinvolto fin dalla progettazione dell’intervento, valutando eventuali dubbi e livello di motivazione.

Cosci F, Guidi J, Mansueto G, Fava GA. Psychotherapy in recurrent depression: efficacy, pitfalls, and recommendations. Expert Rev Neurother. 2020 Nov;20(11):1169-1175. doi: 10.1080/14737175.2020.1804870. Epub 2020 Aug 10. PMID: 32735486.

Cosci F, Mansueto G, Fava GA. Relapse prevention in recurrent major depressive disorder. A comparison of different treatment options based on clinical experience and a critical review of the literature. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):341-348. doi: 10.1080/13651501.2020.1779308. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32716222.

Guidi J, Tomba E, Cosci F, Park SK, Fava GA. The Role of Staging in Planning Psychotherapeutic Interventions in Depression. J Clin Psychiatry. 2017 Apr;78(4):456-463. doi: 10.4088/JCP.16r10736. PMID: 28297594.

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Il ruolo della psicoterapia nella gestione dei sintomi di astinenza da psicofarmaci

L’inclusione di un percorso di psicoterapia cognitivo-comportamentale nella gestione dei sintomi astinenziali è a volte vista con sorpresa o perplessità dal paziente. La credenza di fondo è che, essendo i sintomi astinenziali legati alla sospensione dello psicofarmaco, sia sufficiente una diversa gestione dello stesso per poter affrontare i sintomi sperimentati. A volte, la persona proviene già da precedenti percorsi psicoterapici e non è disposta ad intraprenderne di nuovi. Del resto, la convinzione che si tratti di un aspetto gestibile solo farmacologicamente è stata purtroppo rinforzata da quelle linee guida che nel tempo  hanno erroneamente proposto la sostituzione del farmaco o il ritorno al farmaco precedente come soluzione elettiva per la gestione dei sintomi astinenziali.

In realtà i sintomi astinenziali possono insorgere nonostante una riduzione graduale del farmaco e introdurre un nuovo/precedente farmaco può di fatto cronicizzare e aggravare gli stessi. E’ quindi necessario un approccio integrato e sequenziale. Oltre ad un’accurata gestione farmacologica, è possibile introdurre la terapia esplicativa, la psicoterapia cognitivo-comportamentale e la well-being therapy- sulla base delle necessità del singolo paziente.

La terapia esplicativa consente di lavorare su interpretazioni e significati dati ai sintomi da parte del paziente; una componente questa che può facilitare o ostacolare la riduzione del farmaco. Il terapeuta fornisce informazioni accurate sulla natura e causa dei sintomi di astinenza, incoraggiando la persona a monitorarli attraverso un apposito diario e a sviluppare spiegazioni personali accurate. Ciò può avere influenza sia sullo stato di attivazione fisiologica personale, sia sul disagio emotivo sperimentato. Dove utile, vengono forniti consigli sullo stile di vita da adottare durante il percorso.

La terapia cognitivo-comportamentale consente la gestione della riduzione della terapia farmacologica in quanto permette alla persona di sviluppare strategie alternative al farmaco per affrontare i sintomi emergenti. Si tratta di un approccio che coinvolge attivamente il soggetto, anche attraverso l’assegnazione di compiti a casa concordati tra terapeuta e paziente.

A volte può essere necessario potenziare il le risorse del paziente affinchè concepisca una propria vita senza il farmaco o con un farmaco in riduzione. In questi casi può essere utile la  well-being therapy.

In conclusione, per affrontare i sintomi di astinenza gli interventi psicoterapici sono molto importanti. Questi ultimi possono essere stabiliti sulla base delle necessità del singolo paziente.

Cosci F, Chouinard G. Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications. Psychother Psychosom. 2020;89(5):283-306. doi: 10.1159/000506868.

Cosci F, Chouinard VA, Chouinard G. Discontinuation of Antidepressant Medications: A Significant Healthcare Problem Insufficiently Addressed by the NICE Guidelines. Psychother Psychosom. 2023;92(3):148-151. doi: 10.1159/000530692.

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Farmacopsicologia clinica

La farmacopsicologia clinica valuta gli effetti dei trattamenti farmacologici sul funzionamento psicologico. L’importanza che riveste tale tipologia di indagine è dovuta al fatto che la maggior parte dei pazienti con un disagio psicologico sono sotto trattamento farmacologico.

Gli ambiti di applicazione della farmacopsicologia clinica sono molteplici e fanno riferimento allo studio degli effetti psicotropi dei trattamenti medici, allo studio delle variabili in grado di predire una buona risposta al trattamento, alle vulnerabilità indotte dal trattamento farmacologico stesso, all’interazione- infine- tra trattamento farmacologico e terapia psicologica.

Negli studi di efficacia di una determinata terapia farmacologica, spesso la rilevazione del funzionamento psicologico è circoscritta all’ambito dei sintomi per cui il farmaco è stato predisposto. La farmacopsicologia clinica indaga invece ad ampio respiro gli effetti del farmaco sul funzionamento psicologico del paziente, avvalendosi sia di una rilevazione da parte del medico che della percezione soggettiva del paziente. L’efficacia del trattamento farmacologico viene inoltra valutata in relazione ad uno specifico momento e attraverso l’evoluzione che la sintomatologia ha avuto per quella persona nel corso del tempo. Questo aspetto consente di porre attenzione sia ai prodromi (sintomi che sono preludio all’esordio di malattia) sia ai sintomi residuali (sintomi persistenti anche al termine del trattamento che costituiscono fattore di rischio per una ricaduta).

Un altro aspetto di cui si occupa la farmacopsicologia clinica è la rilevazione degli effetti collaterali o indesiderati del trattamento farmacologico così come la sua tossicità comportamentale.

Infine, farmacopsicologia clinica si occupa dell’interazione tra terapia farmacologica e terapia psicologica. Sono infatti possibili quattro esiti diversi di tale interazione: 1) l’efficacia dei due trattamenti combinati equivale alla somma dell’efficacia dei due trattamenti individuali; 2) l’efficacia dei due trattamenti combinati è maggiore della somma dell’efficacia dei due trattamenti presi singolarmente; 3) l’efficacia dei due trattamenti combinati è inferiore a quella dei trattamenti singoli; 4) l’effetto dei due trattamenti combinati equivale all’effetto singolo del trattamento più efficace.

La farmacopsicologia clinica permette di sviluppare un’impostazione di riferimento per la valutazione degli effetti desiderati e indesiderati del trattamento farmacologico, così come della personale esperienza del paziente in termini di cambiamento per il proprio benessere e qualità della vita.

Cosci, F., Guidi, J., Tomba, E., & Fava, G. A. (2019). The Emerging Role of Clinical Pharmacopsychology. Clinical Psychology in Europe, 1(2), 1-18. https://doi.org/10.32872/cpe.v1i2.32158

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VALUTARE I SINTOMI DI ASTINENZA: L’INTERVISTA “DID-W1”

I sintomi di astinenza da psicofarmaci non si presentano in modo uniforme e stabile nel tempo ma sono eterogenei e diversi da persona a persona.

Proprio per questo una buona pratica  è quella della valutazione individuale (Cooper et al., 2023). Il primo passo per poter affrontare tali sintomi è accertarne presenza e tipologia, differenziandoli invece da un eventuale ricaduta di malattia.

La persona che prende contatto con il nostro centro perché ha sintomi astinenziali da riduzione/sospensione di psicofarmaci, in particolare antidepressivi, inizierà un processo diagnostico attraverso colloqui clinici e specifici strumenti di valutazione, che consentiranno di arrivare a una diagnosi finale per impostare il percorso terapeutico.

All’interno di tale processo, uno degli strumenti impiegati in caso di astinenza da riduzione o sospensione di SSRI o SNRI è la “Diagnostic Clinical Interview for Drug Withdrawal 1 SSRI and SNRI”, indicata con l’acronimo “DID-W1” (Cosci et al., 2018). Si tratta di un’intervista clinica, divisa in moduli, che permette di distinguere tra le diverse sindromi di astinenza da riduzioen/sospensione di SSRI/SNRI.

Tale valutazione sintomatologica è basata sul lavoro di Chouinard e Chouinard (2015) e di Cosci e Chouinard (2020), che ha permesso di delineare una nuova classificazione delle sindromi di astinenza da riduzione o sospensione di SSRI/SNRI suddivisa in nuovi sintomi di astinenza (nuovi sintomi rispetto all’episodio di malattia iniziale), sintomi da rebound (ritorno dei sintomi iniziali di malattia con maggiore intensità) e disturbo persistente da post-astinenza (protrarsi di nuovi sintomi di astinenza e di sintomi da rimbalzo).

La necessità di una valutazione di questo tipo risiede sia nella corretta individuazione dei sintomi astinenziali, sia nell’importanza di distinguere tra sintomi di astinenza e ricaduta di malattia. Inoltre, l’intervista consente di accertare la presenza di nuovi sintomi psicologici risultanti da precedenti trattamenti farmacologici (un aspetto noto come comorbidità iatrogena).

La DID-W1 è la prima intervista diagnostica che permette di identificare e differenziare tra loro i sintomi di astinenza da riduzione o sospensione di SSRI o SNRI, rivestendo così un ruolo di primo piano sia dal punto di vista clinico e terapeutico.

Cooper RE, Ashman M, Lomani J, Moncrieff J, Guy A, et al. (2023) “Stabilise-reduce, stabilise-reduce”: A survey of the common practices of deprescribing services and recommendations for future services. PLOS ONE 18(3): e0282988. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0282988

Cosci F, Chouinard G, Chouinard VA, Fava GA. (2018). The Diagnostic clinical Interview for Drug Withdrawal 1 (DID-W1) – New Symptoms of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) or Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI): inter-rater reliability. Rivista di Psichiatria. 53(2):95-99

Chouinard G, Chouinard VA. New Classification of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Withdrawal. Psychother Psychosom 2015; 84(2):63-71. DOI: 10.1159/000371865

Cosci F, Chouinard G. Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications. Psychother Psychosom. 2020;89(5):283-306. doi: 10.1159/000506868.

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Astinenza da psicofarmaci: un profilo

In letteratura la problematica relativa alla riduzione o sospensione di psicofarmaci è sempre più studiata o discussa. E’ per esempio evidente che gli psicofarmaci posso dare problemi di astinenza al momento della riduzione o sospensione. In passato, e sfortunatamente ancora oggi, questi fenomeni clinici  sono stati spesso spiegati con la ripresa della malattia originaria a seguito dell’interruzione dello psicofarmaco (soprattutto se la riduzione era stata rapida), oggi invece è chiaro che la riduzione (lenta o rapida che sia) o la sospensione di un antidepressivo SSRI o SNRI può attivare una sintomatologia astinenziale. La prevalenza di questi sintomi, in passato molto minimizzata, raggiunge in realtà il 54% fra adulti con disturbi psicologici di grave entità.

A seguito dell’interruzione di antidepressivi SSRI o SNRI sono possibili sintomi somatici, quali scosse nel corpo o a livello di testa e collo, capogiri, formicolii agli arti, debolezza, emicrania, nausea, tremore, diarrea, disturbi della vista, che psicologici, quali ad esempio ansia, insonnia, irritabilità, unitamente ad un forte senso di angoscia e, spesso, insonnia.

A questo proposito, è fondamentale un corretto inquadramento dei sintomi affinché non siano erroneamente interpretati come ripresentarsi del disturbo iniziale per il quale quello specifico SSRI o SNRI era stato assunto. Un corretto inquadramento diagnostico è fondamentale per evitare di utilizzare una strategia, comune ma errata, di reintrodurre il farmaco la cui riduzione o sospensione ha generato l’astinenza. Fare questo significa lasciare il paziente in un circolo vizioso e posticipare il problema legato all’azione iatrogena del farmaco stesso.

Da notare che tipicamente la ricaduta di malattia, a differenza dei sintomi di astinenza, è ad esordio graduale e di gravità simile all’episodio precedente. I sintomi di astinenza tendono invece ad avere un esordio improvviso rispetto al momento della riduzione o sospensione del farmaco e si presentano con un’intensità sintomatologica maggiore rispetto al passato, accompagnandosi spesso ad un cambiamento nel decorso della malattia, alla perdita di efficacia del farmaco e a resistenza o refrattarietà al trattamento stesso.

La letteratura ha identificato tre tipologie di sindrome di astinenza a seguito dell’interruzione o riduzione di uno psicofarmaco:

  • Nuovi sintomi da astinenza: comparsa di nuovi sintomi rispetto all’episodio di malattia, con durata fino a 6 settimane;
  • Sintomi da rebound: ritorno dei sintomi originari di malattia con una maggiore intensità rispetto a prima del trattamento;
  • Disturbo persistente da post-astinenza: protrarsi dei nuovi sintomi di astinenza oltre 6 settimane e/o emergere di nuovi sintomi o disturbi.

Cosci, Chouinard e colleghi (2018) hanno messo a punto un’apposita intervista per la valutazione e la classificazione dei sintomi di astinenza sopra descritta, si tratta della Diagnostic Clinical Interview for Drug Withdrawal 1 SSRI and SNRI. L’uso di questo strumento, così come l’inquadramento e la definizione dei sintomi di astinenza richiedono che i clinici abbiano ricevuto una formazione specifica.

Una simile valutazione risulta di fatto il primo imprescindibile passo per poter accertare la presenza di sintomi di astinenza e decidere se e come impostare il trattamento psicofarmacologico, nonché l’opportunità oi meno di integrare con un intervento non farmacologico.

Unitamente all’approccio farmacologico, per affrontare i sintomi di astinenza la letteratura ha indicato l’importanza di un percorso di psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale, che permetta alla persona di acquisire le abilità necessarie ad affrontare i sintomi. Bisogna infine considerare l’importanza di un approccio terapeutico, quello della Well-being Therapy, che permetta a clinico e paziente di focalizzarsi non soltanto sulle aree problematiche ma anche sul benessere psicologico.

Infatti, una piena guarigione non significa soltanto una regressione dei sintomi con un ritorno ad un livello di funzionamento precedente all’insorgenza della malattia, quanto un percorso verso il raggiungimento di uno stato di equilibrio mentale e di vita e la cura del proprio benessere psicologico.

BIBLIOGRAFIA

Cosci F, Chouinard G. (2020). Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications. Psychotherapy and Psychosomatics. 89(5):283-306.

Cosci F, Chouinard G, Chouinard VA, Fava GA. (2018). The Diagnostic clinical Interview for Drug Withdrawal 1 (DID-W1) – New Symptoms of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) or Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI): inter-rater reliability. Rivista di Psichiatria. 53(2):95-99