Tag: psicoterapia cognitivo-comportamentale

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Amplificazione somatosensoriale: di cosa si tratta?

E’ certamente esperienza comune che persone diverse possono sperimentare le sensazioni fisiche i in modo molto diverso tra loro. Così, ad esempio, la difficoltà digestiva o la febbre durante l’influenza possono risultare in intensità soggettive diverse e destare vissuti emotivi diversi. Se questo è un aspetto osservabile durante la quotidianità, risulta evidentemente una questione rilevante in contesti medici dove da tempo si indagano le differenze individuali nel riferire i sintomi. E’ in questa cornice  che Barsky ha coniato il termine “amplificazione somatosensoriale”, definita come la tendenza a sperimentare le sensazioni fisiche come intense, dannose e disturbanti.

L’amplificazione somatosensoriale ha secondo Barsky 3 componenti: 1) un’ipervigilanza e l’attenzione fortemente focalizzata sulle sensazioni fisiche; 2) la tendenza a selezionare e focalizzarsi su sensazioni fisiche deboli e infrequenti; 3) la tendenza a reagire a sensazioni fisiche con stati emotivi e processi cognitivi che li amplificano e li rendono più disturbanti e allarmanti. La persona, cioè, attiverebbe un’interpretazione di queste sensazioni come pericolose per la propria salute o anche per la propria integrità fisica, portando ciò a vissuti di ansia e conseguente attivazione fisiologica che, in un vero e proprio circolo vizioso, finisce per rafforzare l’intensità delle sensazioni fisiche iniziali. E’ quindi un costrutto complesso e multidimensionale. Inizialmente Barsky introdusse il costrutto per spiegare come mai i pazienti sperimentassero le stesse condizioni mediche/sintomi fisici in modo differente. Tuttavia, il costrutto ha implicazioni ben più ampie ed è stato da tempo individuato come trasversale a diverse condizioni psicopatologiche, quali ipocondria, depressione e disturbi d’ansia. L’amplificazione somatosensoriale è quindi una componente importante nel mantenimento nel tempo della sintomatologia ansiosa. La psicoterapia cognitivo-comportamentale consente di modulare questa manifestazione clinica insegnando al paziente a riconoscere e a gestirne la presenza.

Barsky AJ, Goodson JD, Lane RS, Cleary PD. The amplification of somatic symptoms. Psychosom Med. 1988 Sep-Oct;50(5):510-9. doi: 10.1097/00006842-198809000-00007. PMID: 3186894.

Köteles F, Witthöft M. Somatosensory amplification – An old construct from a new perspective. J Psychosom Res. 2017 Oct;101:1-9. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.07.011. Epub 2017 Jul 27. PMID: 28867412.

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La “Well-being therapy” per i disturbi d’ansia

I disturbi d’ansia includono un’ampia serie di condizioni sintomatiche diverse tra loro. Un’efficace presa in carico comporta quindi non soltanto una indispensabile diagnosi ma anche una valutazione clinica più articolata che permetta di far fronte all’eterogeneità dei sintomi e anche a quelle problematiche che impattano sulla qualità di vita della persona e sul suo funzionamento. L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la salute come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale. Si tratta quindi di un benessere a tutto tondo dell’individuo, che alcuni autori hanno ricondotto al concetto di “eutimia”. L’eutimia è caratterizzata dall’assenza di disturbi dell’umore ma anche dalla presenza di alcune caratteristiche positive come sentirsi calmo, attivo e interessato alle cose, avere un sonno  ristoratore, avere una visione della vita che guida le proprie azioni e consente di fronteggiare le situazioni di stress, generando quindi resilienza e tolleranza alla frustrazione.

La Well-Being Therapy è un approccio terapeutico a breve termine che ha come obiettivo il raggiungimento di uno stato di eutimia. L’approccio si basa sull’auto osservazione dei momenti di benessere, così da potenziarne la presenza quotidiana sia attraverso la ristrutturazione di pensieri limitanti sia attraverso azioni specifiche, concrete e concordate (ne abbiamo parlato qui).

La letteratura ha già iniziato ad indagare l’efficacia della Well-Being Therapy per il disturbo d’ansia generalizzata e per il disturbo di panico come intervento successivo ad una terapia di tipo cognitivo-comportamentale rispetto al trattamento con la sola terapia cognitivo-comportamentale. L’aggiunta della  Well-Being Therapy consente di potenziare il benessere psicologico (oggetto diretto di questo approccio) e migliorare l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale nella riduzione dei sintomi d’ansia.

L’opportunità di un percorso di Well-Being Therapy deve essere considerato alla luce di una approfondita valutazione sintomatologica da porre in relazione con un esame delle altre eventuali problematiche della persona e del suo funzionamento complessivo.

Cosci F. Well-Being Therapy in a Patient with Panic Disorder Who Failed to Respond to Paroxetine and Cognitive Behavior Therapy. Psychother Psychosom. 2015;84(5):318-9. doi: 10.1159/000430789. Epub 2015 Aug 6. PMID: 26279178.

Cosci F. Well-Being Therapy in Anxiety Disorders. Adv Exp Med Biol. 2020;1191:465-485. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_24. PMID: 32002942.

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Le sindromi psicosomatiche

La medicina psicosomatica è un ampio campo di indagine che si occupa delle influenze reciproche tra fattori biologici, sociali, psicologici e del loro effetto sulla salute.

Da questo grande campo di studi si sono originati i criteri diagnostici per la ricerca psicosomatica (o DPCR), che hanno rappresentato una “traduzione” a livello clinico e operativo della grande mole di ricerca di questo settore disciplinare. I DPCR cono costituiti da un set di sindromi psicosomatiche, che la letteratura ha dimostrato avere influenza sullo sviluppo e decorso di condizioni mediche.

Possiamo così individuare:

  • Carico allostatico: con cui ci si riferisce alla presenza di una fonte di stress, recente o cronica, che sovrasta le capacità di fronteggiamento individuali;
  • Demoralizzazione: una sensazione caratterizzata dalla percezione di aver fallito nel corrispondere alle aspettative proprie o altrui;
  • Umore irritabile: viene vissuto come spiacevole dalla persona e gli scoppi d’ira mancano di effetto catartico e liberatorio;
  • Comportamento di tipo A: può essere caratterizzato da eccessivo coinvolgimento nel lavoro, pervasivo senso di urgenza, aspetti espressivi o motori che denotano il sentirsi sotto pressione, ostilità, cinismo, umore irritabile, tendenza ad accelerare attività fisiche o mentali, bisogno di riconoscimento, alta competitività;
  • Alessitimia: difficoltà ad esprimere in parole le proprie emozioni; tendenza a soffermarsi sui dettagli invece che sui sentimenti, scarsa fantasia, contenuti di pensiero associati ad eventi esterni piuttosto che alla propria vita interiore, mancanza di consapevolezza riguardo le reazioni somatiche che si accompagnano agli stati emotivi, occasionali scoppi emotivi.

Un altro gruppo di sindromi fa riferimento ad un comportamento di malattia inappropriato, fra queste possiamo trovare:

  • Ipocondria: preoccupazione di avere una malattia, basata su errate interpretazioni di sensazioni fisiche;
  • Ansia per la salute: preoccupazioni generali riguardo la salute e amplificazione di sintomi somatici;
  • Fobia di malattia: timore infondato di avere una malattia, che si manifesta con episodi acuti di ansia piuttosto che con preoccupazioni croniche come per l’ipocondria;
  • Tanatofobia: timore infondato di morte imminente;
  • Somatizzazione persistente: disturbo medico di natura funzionale;
  • Sintomi di conversione: sintomi che affliggono il sistema motorio/sensoriale, in assenza di impedimenti organici;
  • Reazione da anniversario: sintomi di arousal/conversione/ disturbo medico funzionale che insorgono quando il paziente raggiunge l’età o si trova nel periodo dell’anno in cui un proprio familiare ha sviluppato una certa malattia o è morto. Il paziente non è consapevole di questa associazione;
  • Diniego di malattia: persistente rifiuto di avere una determinata malattia, nonostante la diagnosi di quest’ultima sia stata adeguatamente illustrata e spiegata al paziente, che rifiuta quindi di curarsi.

Una valutazione complessiva degli aspetti psicosociali, risulta particolarmente utile in alcune circostanze. Questo può essere vero, ad esempio, a fronte di sintomi non attribuibili a condizioni mediche o in caso di una risposta parziale/guarigione incompleta. È inoltre raccomandabile una valutazione più ampia quando sintomi di natura psichiatrica possono influenzare il decorso o il trattamento di malattie organiche. 

Cosci F, Fava GA. The clinical inadequacy of the DSM-5 classification of somatic symptom and related disorders: an alternative trans-diagnostic model. CNS Spectr. 2016 Aug;21(4):310-7. doi: 10.1017/S1092852915000760. Epub 2015 Dec 28. PMID: 26707822.

Fava GA, Cosci F, Sonino N. Current Psychosomatic Practice. Psychother Psychosom. 2017;86(1):13-30. doi: 10.1159/000448856. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27884006.

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Depressione: come affrontare le ricadute?

Il disturbo depressivo tende ad essere una condizione ricorrente; è purtroppo possibile l’insorgenza di una ricaduta. La probabilità di questa occorrenza dipende da vari fattori, tra cui i più rilevanti sono il numero di episodi depressivi sperimentati in passato e la presenza di sintomi residuali.

L’approccio più frequente per la prevenzione e la gestione delle ricadute depressive è il prolungamento della terapia farmacologica. Questo approccio presenta tuttavia numerosi svantaggi. In primo luogo, l’efficacia degli antidepressivi tende a ridursi nel tempo. Inoltre, una somministrazione farmacologica prolungata comporta possibili effetti collaterali (come aumento di peso, problematiche della sfera sessuale, rischi di fratture e osteoporosi). E’ necessario poi prendere in considerazione lo stato di salute del paziente e le eventuali malattie in corso, per i possibili effetti di interazione tra malattie organiche e antidepressivi. Bisogna infine notare che una volta sospeso il trattamento farmacologico, la possibilità di ricaduta non risulta più contenuta dalla precedente assunzione del farmaco e la persona si trova nuovamente esposta a questo rischio.

Un approccio alternativo al problema deriva dall’adottare il modello stadiale, secondo il quale piuttosto che valutare la sintomatologia in corso in un determinato momento temporale è utile vederne la progressione longitudinale, cioè nel tempo. I disturbi dell’umore tendono a seguire una evoluzione, considerando la quale è possibile proporre il trattamento più efficace per quel determinato momento della malattia. Secondo il modello stadiale, i sintomi residuali presenti al termine di un episodio depressivo sono da inquadrare come fattori di rischio di una possibile ricaduta ed intervenire su questi ha quindi uno scopo preventivo.

Se, tradizionalmente, è stato proposto un approccio combinato – usando in simultanea farmacoterapia e psicoterapia- le recenti evidenze suggeriscono che ciò apporti un incremento minimo dell’efficacia della sola farmacoterapia o della sola psicoterapia. In letteratura è stato quindi proposto un modello sequenziale, in cui le due tipologie di intervento sono introdotte non simultaneamente ma appunto in sequenza nel tempo. Nello specifico, durante la fase acuta della depressione può essere proposta la terapia farmacologica. Risolto l’episodio depressivo, può essere proposta la psicoterapia per far fronte ai sintomi residui. Questa tipologia di approccio richiede di impostare un piano di cura in accordo con il paziente, che deve essere coinvolto fin dalla progettazione dell’intervento, valutando eventuali dubbi e livello di motivazione.

Cosci F, Guidi J, Mansueto G, Fava GA. Psychotherapy in recurrent depression: efficacy, pitfalls, and recommendations. Expert Rev Neurother. 2020 Nov;20(11):1169-1175. doi: 10.1080/14737175.2020.1804870. Epub 2020 Aug 10. PMID: 32735486.

Cosci F, Mansueto G, Fava GA. Relapse prevention in recurrent major depressive disorder. A comparison of different treatment options based on clinical experience and a critical review of the literature. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):341-348. doi: 10.1080/13651501.2020.1779308. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32716222.

Guidi J, Tomba E, Cosci F, Park SK, Fava GA. The Role of Staging in Planning Psychotherapeutic Interventions in Depression. J Clin Psychiatry. 2017 Apr;78(4):456-463. doi: 10.4088/JCP.16r10736. PMID: 28297594.

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Il carico allostatico

Lo studio degli eventi avversi e stressanti è da tempo un importante campo di ricerca; tanto che risulta ormai acclarato un loro impatto sulla salute fisica e psicologica. Se tradizionalmente è stato indagato il ruolo degli eventi stressanti più gravi e impattanti (come eventi traumatici), è ormai da tempo che viene riconosciuto il ruolo di eventi stressanti di minore intensità ma che possono presentarsi in modo continuativo o cronico.

La risposta allo stress da parte dell’organismo coinvolge numerosi sistemi corporei; dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, al sistema infiammatorio, dai neurotrasmettitori agli ormoni, reclutando così sia sistema nervoso centrale che periferico. Alla complessa mobilitazione fisiologica per far fronte allo stress è indubbiamente necessario aggiungere anche le caratteristiche psicologiche e le risorse ambientali disponibili di chi a quello stress fa fronte, oltre ai comportamenti non salutari che possono venire attuati di conseguenza (quali ad esempio ridotta attività fisica, consumo di alcol o ritiro sociale). Tutto ciò rende ragione della complessità del tema di ricerca e della difficoltà nel comprendere in modo chiaro e univoco le conseguenze di un certo stressor sulle condizioni di salute di uno specifico individuo. Proprio a questo proposito McEwen ha introdotto la centralità del costrutto di allostasi, definendolo come l’abilità dell’organismo di raggiungere la stabilità attraverso il cambiamento. Questa prospettiva riconosce come di fatto un funzionamento ottimale e salutare richieda costanti aggiustamenti e ricalibrazioni da parte dei processi fisiologici all’ambiente corporeo. Quando le sfide ambientali sono percepite come eccedenti le personali capacità di fronteggiamento e gestione, i sistemi di risposta allo stress sono ripetutamente attivati ed i sistemi protettivi risultano non adeguati. E’ quindi possibile parlare di sovraccarico allostatico se alla condizione di cui sopra sono associate compromissioni del sonno, umore basso, peggior funzionamento personale ed una sensazione di sopraffazione dalle richieste quotidiane. Gli studi confermano che un maggior carico allostatico sia associato a peggiori condizioni di salute. Proprio per questo la valutazione del carico allostatico risulta importante, ponendosi come fattore trasversale determinante in numerose condizioni mediche e psicologiche. Oltre che con i biomarcatori la presenza di carico allostatico viene valutata anche attraverso un modulo dell’intervista semistrutturata Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research-Revised. A seguito di una sua corretta identificazione, è quindi possibile intervenire sia attraverso la terapia cognitivo-comportamentale (per modificare il proprio stile di vita e sviluppare nuove modalità di fronteggiare lo stress) che attraverso la terapia del benessere (o well-being therapy).

Cosci F, Fava GA. The clinical inadequacy of the DSM-5 classification of somatic symptom and related disorders: an alternative trans-diagnostic model. CNS Spectr. 2016 Aug;21(4):310-7.

Fava GA, Cosci F, Sonino N. Current Psychosomatic Practice. Psychother Psychosom. 2017;86(1):13-30.

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Il ruolo della psicoterapia nella gestione dei sintomi di astinenza da psicofarmaci

L’inclusione di un percorso di psicoterapia cognitivo-comportamentale nella gestione dei sintomi astinenziali è a volte vista con sorpresa o perplessità dal paziente. La credenza di fondo è che, essendo i sintomi astinenziali legati alla sospensione dello psicofarmaco, sia sufficiente una diversa gestione dello stesso per poter affrontare i sintomi sperimentati. A volte, la persona proviene già da precedenti percorsi psicoterapici e non è disposta ad intraprenderne di nuovi. Del resto, la convinzione che si tratti di un aspetto gestibile solo farmacologicamente è stata purtroppo rinforzata da quelle linee guida che nel tempo  hanno erroneamente proposto la sostituzione del farmaco o il ritorno al farmaco precedente come soluzione elettiva per la gestione dei sintomi astinenziali.

In realtà i sintomi astinenziali possono insorgere nonostante una riduzione graduale del farmaco e introdurre un nuovo/precedente farmaco può di fatto cronicizzare e aggravare gli stessi. E’ quindi necessario un approccio integrato e sequenziale. Oltre ad un’accurata gestione farmacologica, è possibile introdurre la terapia esplicativa, la psicoterapia cognitivo-comportamentale e la well-being therapy- sulla base delle necessità del singolo paziente.

La terapia esplicativa consente di lavorare su interpretazioni e significati dati ai sintomi da parte del paziente; una componente questa che può facilitare o ostacolare la riduzione del farmaco. Il terapeuta fornisce informazioni accurate sulla natura e causa dei sintomi di astinenza, incoraggiando la persona a monitorarli attraverso un apposito diario e a sviluppare spiegazioni personali accurate. Ciò può avere influenza sia sullo stato di attivazione fisiologica personale, sia sul disagio emotivo sperimentato. Dove utile, vengono forniti consigli sullo stile di vita da adottare durante il percorso.

La terapia cognitivo-comportamentale consente la gestione della riduzione della terapia farmacologica in quanto permette alla persona di sviluppare strategie alternative al farmaco per affrontare i sintomi emergenti. Si tratta di un approccio che coinvolge attivamente il soggetto, anche attraverso l’assegnazione di compiti a casa concordati tra terapeuta e paziente.

A volte può essere necessario potenziare il le risorse del paziente affinchè concepisca una propria vita senza il farmaco o con un farmaco in riduzione. In questi casi può essere utile la  well-being therapy.

In conclusione, per affrontare i sintomi di astinenza gli interventi psicoterapici sono molto importanti. Questi ultimi possono essere stabiliti sulla base delle necessità del singolo paziente.

Cosci F, Chouinard G. Acute and Persistent Withdrawal Syndromes Following Discontinuation of Psychotropic Medications. Psychother Psychosom. 2020;89(5):283-306. doi: 10.1159/000506868.

Cosci F, Chouinard VA, Chouinard G. Discontinuation of Antidepressant Medications: A Significant Healthcare Problem Insufficiently Addressed by the NICE Guidelines. Psychother Psychosom. 2023;92(3):148-151. doi: 10.1159/000530692.

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Psicoterapia cognitivo-comportamentale: una breve introduzione

Chi inizia un percorso di psicoterapia, spesso si trova di fronte ad una molteplicità di approcci e di metodi di lavoro diversi tra loro. Oltre a ciò, ogni persona ha idee, più o meno implicite e più o meno articolate, su come difficoltà e temi personali dovrebbero essere affrontati- anche sulla base di eventuali percorsi psicologici già sperimentati in passato. Tutto ciò rende i primi incontri di psicoterapia particolarmente delicati: un paziente ad esempio potrebbe non comprendere il metodo del terapeuta o potrebbe trovarsi di fronte ad un approccio profondamente diverso da quello atteso. Nella prima fase di un percorso è perciò importante che il paziente possa chiedere le informazioni necessarie a comprendere l’approccio del terapeuta, condividendo eventuali dubbi e aspettative. Proprio per questo la terapia cognitivo-comportamentale dedica del tempo a questo primo passo, importantissimo sia per creare una cornice condivisa sia per stabilire una vera e propria alleanza terapeutica. Una delle caratteristiche precipue dell’approccio cognitivo-comportamentale è quella di basarsi su un metodo collaborativo, cioè fare squadra per affrontare il problema. Oltre a ciò, viene data importanza ad interventi di psicoeducazione, necessari per acquisire consapevolezza riguardo la natura dei sintomi riportati. L’obbiettivo è far acquisire alla persona strumenti specifici per affrontare gradualmente le difficoltà. Per questo motivo, l’analisi della situazione non avviene in astratto ma a partire da situazioni concrete, che viene chiesto di monitorare su un apposito diario tra un incontro e l’altro.  In questo modo il tempo trascorso tra le sedute non è un momento di vuoto o di arresto ma un’occasione per proseguire nel lavoro terapeutico mettendo in pratica quanto appreso. Alla persona si richiede una partecipazione attiva nell’apprendimento della gestione dei sintomi, sempre attraverso una modalità calmierata, graduale e concordata in anticipo con il terapeuta. Il focus dell’approccio è sull’esperienza stessa: pensieri ed emozioni sperimentati in diretta offrono possibilità di comprensione ed intervento molto più ampi rispetto a considerazioni ampie e generali effettuate a posteriori.